Quando non succede nulla, potrebbe essere successo qualcosa di importante

Un lavoratore attraversa un'area di magazzino.

Da uno scaffale cade un oggetto a pochi centimetri da lui.

Nessuno viene colpito.

Nessun lavoratore si fa male.

L'attività continua normalmente.

La tentazione potrebbe essere quella di considerare l'episodio concluso.

Eppure proprio quell'evento potrebbe contenere un'informazione molto importante per la sicurezza dell'azienda.

Perché l'oggetto è caduto?

Era stato posizionato male?

Lo scaffale era sovraccarico?

Mancava una protezione?

La procedura di stoccaggio era inadeguata?

La prossima volta potrebbe esserci ancora qualcuno abbastanza fortunato da trovarsi pochi centimetri più lontano?

È questo il principio alla base dell'analisi dei near miss, comunemente definiti anche quasi infortuni.

INAIL descrive i near miss come eventi che non provocano lesioni o malattie ma che avrebbero potuto produrle; proprio per questo la loro gestione può fornire informazioni utili alla valutazione dei rischi e alla definizione di azioni di prevenzione mirate.

Cos'è un near miss?

Un near miss è un evento nel quale era presente una situazione potenzialmente pericolosa ma, per circostanze fortuite, non si sono verificate conseguenze dannose.

In parole semplici:

qualcosa è andato storto, ma questa volta nessuno si è fatto male.

Può trattarsi, ad esempio, di:

• un oggetto che cade senza colpire nessuno;
• un lavoratore che scivola ma riesce a mantenere l'equilibrio;
• un carrello elevatore che passa troppo vicino a una persona;
• una protezione di una macchina trovata aperta;
• una perdita di materiale individuata prima che provochi conseguenze;
• un'attrezzatura che si blocca prima di generare un incidente;
• una manovra errata corretta all'ultimo momento;
• un cavo lasciato in una zona di passaggio senza che nessuno inciampi.

In tutti questi casi il danno non si verifica.

Ma il pericolo esiste realmente.

Ed è proprio questa informazione che dovrebbe interessare l'azienda.

Il fattore fortuna non è una misura di prevenzione

Tra un near miss e un infortunio può esserci una differenza molto piccola.

A volte cambia soltanto:

la posizione di una persona;

il momento nel quale avviene l'evento;

la velocità di un mezzo;

la quantità di materiale coinvolta;

oppure qualche secondo.

Pensiamo ancora all'oggetto che cade da uno scaffale.

Se cade quando non passa nessuno, abbiamo un quasi infortunio.

Se pochi secondi dopo passa un lavoratore e viene colpito, abbiamo un incidente con possibili conseguenze.

La causa che ha generato l'evento potrebbe però essere esattamente la stessa.

Per questo motivo un near miss non dovrebbe essere interpretato come:

“Non è successo niente.”

Una lettura più utile sarebbe:

“Questa volta non è successo niente.”

Perché i near miss sono così importanti?

Gli infortuni mostrano una criticità quando il danno si è già verificato.

I near miss permettono invece di osservare la stessa criticità prima che produca conseguenze.

È una differenza fondamentale.

INAIL evidenzia che questi eventi sono generalmente più numerosi degli infortuni e possono quindi fornire una base informativa particolarmente utile per individuare problemi e migliorare i livelli di prevenzione e protezione.

Analizzare correttamente un quasi infortunio permette di:

• individuare condizioni pericolose;
• riconoscere comportamenti non sicuri;
• verificare l'efficacia delle procedure;
• individuare problemi organizzativi;
• migliorare la valutazione dei rischi;
• programmare azioni correttive;
• prevenire eventi più gravi.

In altre parole:

il near miss offre all'azienda la possibilità di imparare da un incidente senza doverne prima subire le conseguenze.

Perché spesso non vengono segnalati?

Nonostante la loro utilità, molti quasi infortuni non vengono comunicati.

Uno dei motivi è molto semplice.

Se nessuno si fa male, l'evento viene percepito come poco importante.

Il lavoratore potrebbe pensare:

“Non è successo nulla.”

“Ho risolto.”

“Non vale la pena segnalarlo.”

“Aspettiamo di vedere se ricapita.”

Esiste però anche un'altra difficoltà.

In alcune organizzazioni la segnalazione di un errore o di una situazione pericolosa viene percepita come la ricerca di un colpevole.

Il lavoratore potrebbe quindi evitare di comunicare l'evento per timore di essere criticato o ritenuto responsabile.

Ed è qui che entra in gioco la cultura della sicurezza.

Segnalare non significa cercare un colpevole

Un sistema efficace di gestione dei near miss dovrebbe partire da un principio:

l'obiettivo della segnalazione è capire cosa è successo, non individuare qualcuno da punire.

Naturalmente questo non significa ignorare comportamenti deliberatamente pericolosi.

Significa però distinguere la ricerca delle cause dalla ricerca automatica di un responsabile.

Un lavoratore che segnala spontaneamente una criticità sta fornendo all'organizzazione un'informazione preziosa.

Se ogni segnalazione produce immediatamente accuse o contestazioni, il risultato sarà prevedibile:

i lavoratori smetteranno di segnalare.

E l'azienda perderà informazioni fondamentali per prevenire gli incidenti.

Dal near miss alla causa reale

Registrare un quasi infortunio è soltanto il primo passo.

La vera utilità nasce dalla sua analisi.

Immaginiamo che un lavoratore inciampi ripetutamente nello stesso punto del reparto senza mai cadere.

Potremmo limitarci a dire:

“Il lavoratore deve stare più attento.”

Oppure possiamo analizzare meglio la situazione.

Perché inciampa proprio lì?

Il pavimento è danneggiato?

C'è un dislivello?

L'illuminazione è insufficiente?

Passa un cavo?

La zona è troppo affollata?

Il percorso pedonale è progettato male?

Una buona analisi cerca di andare oltre l'evento immediato.

Perché spesso ciò che vediamo è soltanto l'ultimo anello della catena.

Un esempio: il carrello elevatore

Immaginiamo un altro scenario.

Un carrello elevatore svolta in un corridoio e incontra improvvisamente un lavoratore a piedi.

Il conducente frena.

Nessuno viene investito.

Il problema potrebbe sembrare risolto.

Ma analizzando l'evento potremmo scoprire che:

i percorsi pedonali non sono separati;

la visuale è limitata;

manca uno specchio;

non esiste una procedura chiara;

la segnaletica è insufficiente;

oppure i mezzi transitano a velocità eccessiva.

Il near miss permette quindi di identificare una situazione che potrebbe ripetersi.

La misura correttiva non sarà semplicemente:

“State più attenti.”

Potrebbe invece essere necessario modificare fisicamente o organizzativamente il sistema.

Come dovrebbe funzionare una segnalazione?

Un sistema efficace dovrebbe essere semplice.

Se segnalare un quasi infortunio richiede compilare documenti complessi o seguire procedure eccessivamente lunghe, molte informazioni andranno perse.

La segnalazione dovrebbe permettere almeno di conoscere:

• cosa è accaduto;
• dove è accaduto;
• quando;
• quale attività era in corso;
• quali persone o attrezzature erano coinvolte;
• quali possibili conseguenze avrebbero potuto verificarsi;
• quali condizioni hanno favorito l'evento.

Quando possibile può essere utile documentare la situazione anche con fotografie o altre evidenze.

La segnalazione, però, non dovrebbe diventare il punto finale.

Deve essere il punto di partenza.

Segnalare, analizzare, intervenire e verificare

Un processo efficace può essere sintetizzato in quattro fasi.

1. Segnalare

Il lavoratore comunica la situazione pericolosa o il quasi infortunio.

2. Analizzare

Si cerca di comprendere perché l'evento si è verificato.

Non soltanto cosa è successo, ma quali cause tecniche, organizzative o comportamentali lo hanno favorito.

3. Intervenire

Vengono individuate e applicate le misure necessarie.

Possono essere:

modifiche tecniche, procedure, formazione, manutenzione, nuova segnaletica oppure cambiamenti organizzativi.

4. Verificare

Dopo l'intervento occorre controllare se la misura adottata ha realmente eliminato o ridotto il problema.

È questo passaggio che permette alla sicurezza di diventare un processo di miglioramento continuo.

Il coinvolgimento dei lavoratori è essenziale

Chi svolge quotidianamente un'attività spesso possiede informazioni che non emergono durante una semplice verifica documentale.

Il lavoratore conosce:

le difficoltà operative;

le situazioni ricorrenti;

i comportamenti abituali;

le anomalie;

le condizioni nelle quali il lavoro viene realmente svolto.

La partecipazione dei lavoratori rappresenta infatti uno degli elementi centrali dei sistemi strutturati di gestione della salute e sicurezza, come la ISO 45001, che pone l'accento sull'identificazione dei pericoli, sulla partecipazione e sul miglioramento continuo.

Creare un sistema di segnalazione significa quindi anche valorizzare questa conoscenza.

Near miss e DVR possono dialogare

Le informazioni raccolte attraverso i quasi infortuni possono diventare particolarmente utili anche nell'ambito della valutazione dei rischi.

Un DVR può descrivere teoricamente un'attività in modo corretto.

I near miss mostrano invece cosa accade realmente durante il lavoro.

Se numerose segnalazioni riguardano sempre la stessa macchina, lo stesso reparto o la stessa procedura, l'azienda dispone di un segnale che merita attenzione.

INAIL considera la gestione dei near miss uno strumento utile anche per la valutazione dei rischi e per l'attivazione di interventi preventivi mirati.

Questo permette di trasformare la valutazione da fotografia statica a processo alimentato dall'esperienza quotidiana.

La segnalazione all'INAIL e la gestione interna sono due cose diverse

È importante distinguere la gestione preventiva interna dagli obblighi di denuncia degli infortuni.

INAIL chiarisce che il quasi incidente che non costituisce un infortunio sul lavoro non determina, in quanto tale, un obbligo di denuncia all'Istituto come avviene per gli eventi infortunistici rientranti nelle condizioni previste.

Questo non significa però che l'azienda debba ignorarlo.

L'assenza di un obbligo di denuncia esterna non elimina il valore preventivo della segnalazione interna.

È proprio questa distinzione che rende il sistema dei near miss particolarmente interessante.

Si tratta di utilizzare volontariamente informazioni che possono contribuire a migliorare la sicurezza prima che si produca un danno.

Da cultura dell'errore a cultura della prevenzione

Un'organizzazione matura non misura la sicurezza soltanto contando quanti incidenti sono avvenuti.

Cerca anche di comprendere quanti segnali sono stati individuati e corretti prima che potessero provocare conseguenze.

Questo richiede un cambiamento culturale.

Il quasi infortunio non deve essere visto come qualcosa da nascondere.

Deve essere visto come un'occasione per migliorare.

Quando i lavoratori comprendono che una segnalazione produce interventi concreti, cresce anche la loro partecipazione.

Al contrario, se le segnalazioni vengono raccolte ma nessuno interviene, il sistema perde rapidamente credibilità.

Un near miss oggi può evitare un infortunio domani

Prevenire significa agire prima.

Ed è difficile trovare un esempio più chiaro dei quasi infortuni.

Quando si verifica un near miss, l'organizzazione riceve un avvertimento.

Può ignorarlo.

Oppure può utilizzarlo per individuare una criticità e intervenire.

La differenza potrebbe diventare evidente soltanto la volta successiva.

Perché quella volta l'oggetto potrebbe colpire qualcuno.

Il mezzo potrebbe non riuscire a frenare.

Il lavoratore potrebbe non recuperare l'equilibrio.

La protezione potrebbe non funzionare.

Per questo motivo la domanda da porsi davanti a un quasi infortunio non dovrebbe essere:

“Qualcuno si è fatto male?”

Ma:

“Cosa possiamo fare perché la prossima volta non possa succedere?”

È questa la logica della prevenzione.

CER Associates supporta aziende e organizzazioni nello sviluppo di sistemi di prevenzione, nella valutazione delle criticità e nella costruzione di procedure capaci di trasformare segnalazioni, anomalie e quasi infortuni in azioni concrete per il miglioramento della sicurezza sul lavoro.